亲爱的患者朋友：

您好，依据《中华人民共和国国家卫生健康委员会公告》（2020年第1号）。“新型冠状病毒感染的肺炎纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施”，据此det365娱乐平台将在您办理住院手续前，按照《中华人民共和国传染病防治法》第十二条之规定，向您及陪护家属（固定一人）进行相关病史采集和流行病调查工作，望您及家属如实提供有关信息，配合国家疫情防控工作，det365娱乐平台也在此郑重向您承诺，将依照《中华人民共和国传染病防治法》之规定保护好您及家属的个人隐私。如您拒绝配合，须承担相应法律责任。

患者姓名：          联系电话：          身份证号码：                 

陪护家属姓名：          联系电话：          身份证号码：             

患者实时体温检测数值               陪护家属实时体温检测数值           

1、您及陪护家属目前是否有发热、咽痛，咳嗽，腹泻、鼻塞、流鼻涕、乏力、肌肉酸痛等症状？

□是  □否

2、您及陪护家属14天内是否有武汉及周边地区，或者国内其他有病例报告社区的旅行史或居住史？

□是  □否

3、您及陪护家属14天内是否有境外疫情严重国家或地区的旅行史或居住史？

□是   □否

4、您及陪护家属14天内是否接触过新冠病毒感染确诊病例？

□是   □否

5、您及陪护家属14天内是否接触过武汉及周边地区或者国内其他有病例报告社区的发热、乏力、肌肉酸痛、咳嗽、咽痛有呼吸道症状的患者？

□是   □否

6、您及陪护家属14天内是否接触过境外疫情严重国家或地区的的发热、乏力、肌肉酸痛、咳嗽、咽痛有呼吸道症状的患者？  

□是   □否

7、您及陪护家属周围（如家中、学校班级或单位）是否有2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例？

□是   □否

8、您及陪护家属30天内是否去过北京新发地农产品批发市场或京深海鲜批发市场？

□是   □否

9、您及陪护家属14天内是否去过北京市丰台区：花乡（地区）乡，西城区：白纸坊街道，丰台区：丰台街道、新村街道、南苑（地区）乡、卢沟桥（地区）乡、南苑街道、卢沟桥街道、马家堡街道，大兴区：西红门（地区）镇、黄村（地区）镇、魏善庄镇、高米店街道、观音寺街道、青云店街道、北臧村（地区）镇、兴丰街道，海淀区：永定路街道、田村路街道、四季青（地区）镇，昌平区：回龙观街道？

□是   □否

以上内容我已全部知悉，并郑重承诺遵守《中华人民共和国传染病防治法》及相关法律法规，自觉履行公民义务，向医疗机构提供的信息真实可靠、无隐瞒谎报，在住院期间，我本人及家属将严格遵守医院各项管理制度，配合好疫情防控工作。                                     

患者签字：

陪护家属签字：

信息采集人员签名：

信息采集时间     年   月   日   时   分